医疗保险，谁是赢家？

医疗保险与附加险

随着医疗科技的进步，人们越来越长命，不过长命不表示健康，只是越来越多的疑难杂症都受到控制，延缓死亡。说得难听些，想死变得越来越难，想活也变得越来越费钱，医疗开支水涨船高。

20多年前我在欧洲工作的时候，发现西方国家重福利，通过国家医保来支付看医生住院的费用。这笔保险费为个人所得税的一部分，直接从薪水扣除。那些想要享受更好的医疗服务的，可以自己另掏腰包，购买私人健保。

当时新加坡的医疗保险机制并不完善，我回国后曾经提出西方的医疗保险值得借鉴，不过当时的有关人士认为这将拖垮国家经济，只是一笑置之。随着人口增加，政府终于推出医疗保险，甚至可以购买全额附加险（full rider）。这么一来，住院的共同承担额（co-payment）和自付额（deduction）全免。投保人无论接受多少必要或无谓的治疗，都不需要自费分文，医疗费全由保险埋单。

叶伟强报道，我国390万名居民当中，有68％购买综合健保计划医疗保险（Integrated Shield Plan, 简称IP），额外购买附加险的有35％，当中绝大部分（29％）投保全额附加险，相等于超过110万人。[1]

（综合健保计划医疗保险，Integrated Shield Plan。图片来源：MOH网站 accessed 28 March 2018）

我没有数据来印证什么人购买了附加险，不过从所接触过的人士中，一般年长者认为终身健保（Medishield Life）相等于过去的健保双全（Medishield），每年从保健储蓄户口扣除保费后就可以高枕无忧了。他们并不知道投保的那笔钱进入“公共池塘”（common pool），就好象从前社团会馆的互助金，也可以花在别人身上。

此外，一般年长者并不知道入院的话，必须先支付一笔1,500至3,000元不等的自付额，只有扣除了这笔款项后，才能够享受保险的好处，他们亦必须支付10%的共同承担额。

至于“非一般”年长者和较年轻的高收入群，他们会物尽其用，投保综合健保计划医疗保险之余，还会购买附加险，住院不需要支付一分钱。其中一个至今还为人津津乐道的例子就是 “8元开心论”：许文远部长只支付了8元动心脏手术，开心的向全民报佳音。

（自付额与共同承担额的医保模式。图片来源：MOH网站，accessed 28 March 2018）

医疗保险是否被有心之徒滥用？

我的岳父到中央医院动直肠癌手术，由于没有投保附加险，在所谓的建国一代配套的“优惠”下，最终在保健户口扣除了约1,000元。当时我为一家小型企业当工程合约顾问，该公司的老板投保了全额附加险，到莱佛士医院割痔疮，医生告诉他可以顺便做直肠检查，不需掏出一分钱。结果，割痔疮的费用为15,000元，至于检查直肠的费用，该老板没说，只是到处炫耀他的肛门有多娇贵。

隔了没多久，我的另一名朋友入住莱佛士医院割盲肠，费用也是15,000元，但同样不需掏腰包。她甚至自怨自艾，反正有保险埋单，竟然没趁机呆在医院，享受多几天帝王般的待遇。

虽然这类有附加险的保户索性吃到胀，如果没有医院医生的怂恿，也许就不会明目张胆的贪那么多小便宜了。

一般年长者动直肠癌手术实付1,000元；部长动心脏手术实付8元；老板老板娘到私人医院割痔疮、盲肠之类的小手术，账面15,000元但实付0元，天价由全民支付。当时我真觉得不可思议，只觉得一般人生病的权利都被剥夺了。那些保健年险无索偿的社会人士支撑了整个医疗制度，一些存心不良的医院、医生和病患则从中捞取不义之财，他们能够心安理得吗？

现在有关当局终于开口，证明滥用保健年险的严重程度。2018年的国会财政预算案辩论中，卫生部的数据显示，全额附加险投保者年纪较轻，照理应该比较健康，但他们在2016年的平均索赔医药费却更高。投保涵盖至私人医院保单的投保人当中，有附加险者的平均医药费高达9,975元，比没附加险者高出近六成。有一名全额附加险投保者一年内做了12次鼻内窥镜检查；还有痔疮或胃炎病患入院不到24小时就累积了25,000元医药费，因为病患做了皮肤科、眼科和骨科等多种扫描和检验。[2]

卫生部公布的痔疮费甚至远超过我之前在田野调查中所得知的数目！

害群之马

若要追踪，医疗开支还可以追踪至普通的药房。有良心的家庭医生自然不在话下，但也有好多利用建国一代卡、CHAS 卡等来多赚的。我的父亲的邻里有一家药房，推行建国一代卡之前与之后，他从腰包掏出的现金没有差别，同样为30多40元，药房却向政府领取额外补贴。后来父亲到较远的另一个邻里定期看医生，收费10元8块，有时候还免费。

据知有些邻里的医生推行至少35元的最低收费，因此拼命塞药凑足。

颜思群引述了英美的医疗开支：英国国家医疗体系（NHS）在2016/17的财政年度超支37亿英镑（约67亿新元）。美国采用私人医药保险制，但非但人民健康没有得到保障，医药费反而无限制上涨，达到人均9800美元左右。美国医药开支昂贵的最大原因是药剂开销，也就是说，制药商和保险公司联手“骗”了病患的钱，赚得盆满钵满。[3] 

人说医者父母心，这些例子则说明了害群之马中，人性贪婪的一面。

经济合作与发展组织（OECD）的卫生经济学者David Morgan直言，在医疗保健的板块上，有许多无谓的花费，每10名病患中，至少有一人至少多花了13%至17%。至于为何如此，有些是刻意的，有些则由于体系的效率和知识不足。[4]

黄志发坦承自己也喜欢 “吃自助餐”，所以过去几年都规划出数百元来买附加险。花少钱买无忧，好过遇到事情入院时，突然掏出一大笔钱来埋单。现在舆论高涨痛陈厉害，以后自己就算“大吉利是”需进院后索偿，也肯定会有所避忌，免得成为推高医疗成本的帮凶。[5]

对生活拮据，必须“金金计较”的一般人而言，投保附加险是一笔额外的费用，他们宁可相信自己没大病。

拿得起的高收入人士同样“金金计较”，以小博大。以15,000元的住院医药费来打个比方，即使是将共同承担额定位10%或20%，那也不过是1,500至3,000元，他们绝对负担得起，没有道德的业者可以重施故技。更全面的医疗监督体制显得格外迫切。

主要参考资料
[1] 叶伟强，“IP新附加险保户须承担至少5%医疗费” ，《联合早报》2018年3月8日
[2] 叶伟强，“IP新附加险保户须承担至少5%医疗费” ，《联合早报》2018年3月8日
[3] 颜思群，“对健康不负责任 谁该买单？”，《联合早报·交流站》2018年3月24日
[4] Salma Khalik，“Experts highlight prevalence and cost of waste in healthcare expenditure”，The Straits Times, March 28, 2018
[5] 黄志发，“吃不饱也吃不好？”，《联合早报》2018年3月21日

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